Anmeldebogen

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Krankenkasse oder Versicherung

Sind Sie Beihilfeberechtigte/(r) des öffentl. Dienstes?

janein

Sind Sie als Privatpatient nach dem Basistarif versichert?

janein

Für Mitglieder der gesetzlichen Kassen:

PflichtversichertFreiwilliges Mitglied

Was ist Ihr Hauptanliegen an mich?

Blutet Ihr Zahnfleisch manchmal?

janein

Zieht sich Ihr Zahnfleisch zurück?

janein

Tragen Sie orthopädische Schuheinlagen?

janein

Wurden Sie bereits akupunktiert?

janein

Haben Sie Rückenbeschwerden?

janein

Schnarchen Sie?

janein

Leiden Sie unter Atemaussetzer?

janein

Leiden Sie unter Tagesmüdigkeit?

janein

Haben oder hatten Sie gesundheitliche Probleme mit (zutreffendes bitte ankreuzen):

Herz

Herzschrittmacher

Kreislauf, Blutdruck

zu hochzu niederig

Blutungsneigung, Blutgerinnungs-Störungen

Heuschnupfen, Asthma

Allergien, Unverträglichkeiten gegen

Infektionskrankheiten (TBC, HIV, Hepatitis)

Lebererkrankung, Gelbsucht

Diabetes (Zuckerkrankheit)

Schilddrüsenerkrankung

Rheuma

Sonstige Erkrankungen

Gegen welche Krankheit nehmen sie dauernd Medikamente?

Von wem wurden Sie bisher zahnärztlichbetreut?

Wer hat Sie uns empfohlen?

Wann wurden Sie zuletzt zahnärztlichgeröntgt?

Wurden Sie bereits kieferorthopädisch behandelt (Zahnspange)?

janein

Gab es bei früheren zahnärztlichen Behandlungen Zwischenfälle?

janein

Ich bitte Sie in Ihrem eigenen Interesse,uns jede Änderung Ihres Gesundheitszustandes sofortmitzuteilen.

Für unsere Patientinnen: Bitte informieren Sie uns sofort bei einer Schwangerschaft!

Als besonderen Service bieten wir Ihnen an, dass wir Sie an Ihre Vorsorge- und/oder Prophylaxetermine erinnern:

janein